各科Procedure_參考範本

2010年9月16日 星期四
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注意!這些範本只是參考範本,根據病患個人病情的差異性和特異性,
請確認過內容後再寫或印出貼在病歷上

請直接進入超連結後,
在Google docs下按"列印"即可,或是"複製貼上"進入word內編寫。

GI腸胃科
1. PEIT 經皮肝腫瘤酒精注射術
2. Liver abscess aspiration/drainage 肝膿瘍抽吸/引流術

EPHRO腎臟科
1. Kidney biopsy 腎臟切片_VS趙
2.
Kidney biopsy腎臟切片_VS陳

CM胸腔科
1. Pleurodesis肋膜沾黏術_VS柯

所有Procedure note

2010年9月1日 星期三
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1. Thoracocentesis 放胸水
2. Pleural biopsy 肋膜切片

「慣寶寶」大學生 業界嘆難用

2010年5月5日 星期三
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「慣寶寶」大學生 業界嘆難用
更新日期:2010/05/05 02:42 李宗祐/新竹報導
中國時報【李宗祐/新竹報導】
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/100505/4/2534b.html


金融海嘯席捲全球期間,科學工業園區去年曾高達十幾萬人放無薪假。今年初,景氣回春,科技大廠卻感嘆有錢找不到人!旺宏電子總經理盧志遠昨日指出,台灣現在大學生滿街跑,但都找不到合適的人才;即使勉強找到可用的人,很多都是「慣寶寶」,都想「錢多、事少、離家近」。


國家實驗研究院國家奈米元件實驗室昨日舉辦「台灣半導體未來論壇」,台積電副董事長曾繁城和盧志遠等人對我國半導體人才嚴重不足均憂心忡忡。


人才難覓 學校沒把學生教好


曾繁城指出,台積電最近招募人才,應徵者雖多,卻找不到合適的人,現在連電機系教授都不做半導體技術研究,學生當然也不會,政府應加強培育製造技術人才。


盧志遠並說,好的半導體人才都往台積電和聯電等前十大廠商擠,一般半導體公司根本搶不到。國內現有一百六十幾所大學院校,大學生滿街跑,企業卻找不到合適的人,因為學校沒有把學生教好。


空有名校學歷 卻無專業能力


盧志遠指出,政府為解決半導體人才「不患寡而患不均」問題,鼓勵台、成、清、交等名校成立產碩專班,結果製造出一堆更難用的人才,「我們要用的是擁有台成清交程度的人才,而不是掛著台成清交招牌的人。」除了專業能力備受詬病之外,盧志遠對大學生的語文能力更是不敢苟同。


從小被慣壞 只想「錢多事少」


他說,旺宏是國際化的公司,經常要跟國外客戶連繫,但工程師寫好的電子郵件不敢發出去,因為英文不好。「英文不懂,還好,就怕還造成誤解,把黑的講成白的。信寄出去後,主管還要忙著收拾善後,更麻煩。」


對於時下年輕人的工作態度,盧志遠更是搖頭嘆氣。「現在年輕人都想錢多、事少、離家近。」公司要派人出國都找不到人,即使以加薪鼓勵也沒有用。「上有天堂、下有蘇杭」,旺宏要派年輕工程師到蘇杭駐廠,卻沒有人要去,不是說女朋友不同意,就是以家有老母當藉口。


他感慨地說,廿幾歲的年輕人應該是四海走天涯,到那裡都可以打拚。但台灣現在的年輕人都是「慣寶寶」,從小就被慣壞了。

[GI] Sigmoid volvulus

2010年3月29日 星期一
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Sigmoid volvulus乙狀結腸扭結為一"腹部急症"﹐一旦診斷確定﹐須立即治療﹐
否則一旦腸壞死﹐則死亡率會大幅升高。

UpToDate:

The goals of treatment of sigmoid volvulus are to prevent the development of gangrene and to address the anatomic abnormality that led to the volvulus. In patients who do not have clinical features suggestive of gangrene or perforation, we suggest "flexible sigmoidoscopy" in an attempt to detorse the twisted segment (Grade 2B). Following successful detorsion, we suggest leaving a rectal tube in place (Grade 2C).

"Recurrent" volvulus develops in about "50 to 60 percent" of patients. As a result, we suggest surgery to prevent recurrence (Grade 2C). We generally perform a mechanical bowel prep and then a standard open laparotomy with sigmoid resection and primary anastomosis. Exceptions are patients in whom definitive surgical therapy is considered to be associated with prohibitive risks. (See 'Treatment' above.)

[CV]病患使用plavix,若要進行手術須於手術前多久停藥 ?

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Micromedex_Precautions中提到:

elective surgery: discontinue use "5 days" prior if antiplatelet effect is not desired

[文章]台灣的「醫病關係」 by賴其萬

2010年1月19日 星期二
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http://gaaan.com/FW?p=2341

台灣的「醫病關係」 ⊙賴其萬

三年前回國時,心裡已有所準備,台灣的醫病關係與我在美國所習慣的一定
有所不同。三年下來,感觸良多。

記得在慈濟醫院剛開始看門診時,所開的是教學門診,一個早上只看六,七
個病人,而在徵得病人的同意下,一邊詳細看病,一邊就病人所呈現的症狀與
檢查所發現的徵候與醫學系學生一起討論。有一次在外面候診的病人很大聲的講
:「裡面的醫生大概是不會看病,所以看這麼慢。」可是輪到他看病時,在我詳
細檢查解說以後,他意猶未盡,說些阿諛的話,又問一些他母親、他太太的問題,
希望得到一些不看病也可以替家人拿藥的好處。這種人在別人看病時非常不耐煩,
但輪到自己時,卻不顧其他等候的病人的權益。還有,曾經有個病人在門診問我
一個有關某藥物的問題,由於我不太熟悉此藥,所以我很自然地回答他:「讓我
查查書」。

但就在我隨手拿起手邊的藥典來翻時,這個病人居然非常無禮的說:「我以為
你是個有經驗的大教授,所以我才來看你,想不到你還需要查書。」在美國相同
的情況下我曾經得到的反應卻是:「賴教授,真不好意思,以你這樣的地位還要
為了我去查書,實在非常感激」。

最近發生的一樁事更使我沮喪到非把它寫出來,心中就無法平息。這事發生在
幾個月前我由花蓮搬回台北,在和信醫院所遇到的一個病人。這病人是由他哥哥
陪同一起來看病,病人的主訴是他右邊臉部感到麻麻的,很不舒服。病人自訴這
是因為背痛、頸痛而找「拳頭師傅」治療之後引起的。經詳細的神經學檢查後,
只發現他右邊的顏面感覺有點鈍,有可能是三叉神經出了問題,而其他檢查全部
正常。當時他一口咬定這是「拳頭師傅」在他頸部「下功夫」以後才開始注意到
這症狀,所以我建議他作「核磁共振」檢查,確定腦幹部位有否病變,並特別加
作核磁血管顯影,以確定他會不會像是我在美國看過幾個chiropracter替病人頸
部按摩,而引起頸部脊椎動脈阻塞的病例。我與病人以及他兄長詳細解釋這些診
斷的可能性以後,病人的哥哥要求我開一些「補腦的藥」,我很誠懇的向他們解
釋,由於尚未查明真正病因之前,用藥有時反而會混淆病情,而無法真正看出疾
病的演變,更何況醫學上並沒有真正證明有效的「補腦的藥」。由於病人說他的
臉部只是「麻麻的」而不是真正的「痛」,所以我也不願不分青紅皂白地就給病
人開止痛藥。一個星期以後,病人回來複診,我發現核磁共振並未顯示頸部動脈
有問題,但右側的海綿竇(cavernous sinus)卻顯現有些異常,看來也許是長了
瘤,而且鼻咽部份也似乎有點腫脹,所以當天立即安排了耳鼻喉科檢查,結果初
步看來並沒有鼻咽癌的現象。為了安全起見,我又安排了不同角度的大腦斷層檢
查,以確認右側的海綿竇的病變。沒想到下次的複診時間他就沒再出現,而且一
追查起來,發現他並沒有接受我所安排的進一步檢查。

我心裡想,雖然上次門診我曾用X光片詳細與他們解釋我懷疑的海綿竇的問題,
但如果這病人到其他醫院看病,而沒有主動告訴醫生他在和信醫院檢查出來的結果,
可能會延誤其治療的時機。所以我當天下午就主動打電話給病人,當時病人不在家,
電話是由其母親接聽。病人母親抱怨痛得要死,醫生還不給他開藥,所以他很不滿
意而不再回來看我。我在電話中與之詳細解釋,她兒子在門診時,再三跟我表示他
的臉是麻而不是痛,而我們事實上也沒有什麼治療「麻」的藥,但更重要的是要查
出病因。她似懂非懂,而我也就無法再做進一步的溝通。但左思右想,我還是心裡
不安,於是在同事的建議下,我就請醫院社工同仁幫忙,再與家屬及病人設法聯繫。
後來在社服室邱主任與家人的溝通下,獲知病人目前在桃園某醫院就診,家屬也同
意我與這醫師連絡他的病情,也給了我們他在該醫院的病歷號碼與主治醫師的名字。
之後我們就主動地與這位耳鼻喉科醫師的辦公室聯繫,很高興這位醫師不久就調出
這位病人的病歷而回我的電話,他詳細跟我解釋這病人的情形。非常令我訝異的,
這位病人在第一次看我之前,已經看過這位醫師好幾次,而且在第一次看我的三天
前還做了「切片」,證明在鼻咽部位有慢性發炎的?{象,並且從鼻竇抽出相當多的
膿水。這位醫師相當不解,病人為何又跑到和信來看我們,而我更不解為什麼他來
看我時,竟然對他最近這麼重要的醫療訊息隻字未提。我告訴這位醫師我之所以急
著想與這病人的醫師聯絡,是因為我擔心如果這病人一直在換醫生的話,可能我們
在和信醫院所發現的「核磁共振」的異常結果會被忽略掉,而延誤了他的診斷治療。
這位醫師也很訝異這病人都沒對他提到在和信醫院作過核磁共振的檢查。但他說,
這病人倒是有告訴他,他幾天前才在林口某大醫院作了「核磁共振」檢查,「醫生
並沒說什麼」,所以他也就不以為意,今天一聽我這麼說,他說他一定會再與林口
這大醫院聯絡,以確定病情。

幾天後,病人的哥哥打電話說,桃園的這位醫師已幫他弟弟安排「給林口的某大
醫院的醫師開刀」,所以他們今天都請了假要去看這醫師。但他們剛剛才發現這醫
師的門診是排在晚上,覺得已經請了假,既然我那麼關心他弟弟,而今天早上我又
有門診,那他就乾脆帶他來和信醫院看病,也就在這兒開刀算了。這種態度讓我感
到非常氣憤而無法接受。

想想這位耳鼻喉科醫生在與我相談後,一定也花了不少時間與那某大醫院查驗結
果,而後才安排他到某大醫院繼續追蹤。這位病人家屬卻只因為「不方便」,或「已
經請了假,白天也沒什麼事可做」,就想改來我的門診。台灣有些病人「四處求醫」
而「重複相同的檢查」,「不必要地浪費醫療資源」,但卻忘了「告訴醫生正確的病
史」、「與醫生合作」等病人應盡的基本義務。這種「一直再換醫生」、「藥開得越
多越是好醫生」、「細心的看病診斷,但如果沒有開藥打針,就不算看病」、「健保
的藥吃不到一兩次就丟到垃圾桶」、「動不動就要求打針」的態度,不知浪費了多少
醫療的人力、物力的資源。對於複雜的病情,醫師單方面苦心地抽絲剝繭,想替病人
找尋答案,但有些病人與家屬卻只求一己的方便,罔顧醫療團隊的努力,實在令人洩
氣。

在回國三年在慈濟醫學院當副院長,而後當院長的任內,我常以「醫病關係」在各醫
學院或醫院演講,期待能喚醒我們的醫學生、醫生如何善盡醫師的天職,但如果周遭
的大環境是這般的不合理,我們又怎能期待這些年輕醫師繼續做到我們的期許呢?如
果社會大眾的求醫態度就有如到7-11的超商購物一樣,以「方便」為首要考量的話,
我們又如何能使醫療人員發揮愛心重視品質呢?目前台灣還是不乏一些有愛心、有良
心的醫師,而不是每個醫生都屈服於「企業管理」的淫威,或個人「物質享受」的誘
惑,然而,如果社會大眾繼續這種「方便」重於「品質」的求醫態度,這些任勞任怨
的「良醫」到底還能撐多久而不淪為高效率的「名醫」呢?最後我不得不提到,國內
健保實施以來,國人的「一個病看三個醫生」的濫用醫療資源絕對不是當今美國醫界
所推動的「第二意見」(second opinions)。因為我們的病人再看第二、第三、甚至
第四位醫生時,本來看他的醫生並未被告知,所以兩位醫生也無從有會商的機會,更
談不上分享過去已做過的檢查結果,以致我們的「第二意見」的醫生也就像第一位看
他的醫生一樣,一切都從頭開始,而做了許多同樣的檢查,開了同樣性質的藥,等到
病人或家屬失去耐心或信心時,又是依樣畫葫蘆,再找一位新的「名醫」,而又從頭
開始。結果最大的輸家往往是這些可憐無知的病人,在四處求醫的折騰中,濫用了多
少社會資源,也延誤了治病的時機,而最後才發覺病情日益加重,甚者回天乏術。

不容諱言地,台灣醫界應該自我檢討,這種平均三到五分鐘看一個病人的做法的確
很難使病人心安,但病人也應該了解這種怕得罪醫生,而使醫生無法獲得所有真相的
做法,最後害到的是病人自己。醫病之間,惟有在互相尊重、互相信任的態度下,醫
者才能以病人的福祉為中心,開誠佈公地共同努力找尋對病人最有利的處理,而在必
要時,醫生可以主動幫忙病人「另請高明」,找尋最好的「第二意見」,並且能與對
方連繫。健保當局應該更大力推動大眾醫學教育,「有求必應,開病人想要的藥」、
「門庭若市,三五分鐘就看得懂是什麼病」的所謂的「名醫」並不見得是真正的好醫
生,「藥往往都有副作用」、「藥吃得越多,不見得對身體好」的觀念也一定要推廣。
否則,長此以往,我們有限的醫療資源在病人但求方便、罔顧品質的就醫態度下一定
會坐食山空,而滿腔熱血的好醫生也一定會心灰意冷。

2006-08-23

[CM] Adenosine deaminase (ADA) in Tuberculous pleural effusions

2010年1月6日 星期三
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From UpToDate: Tuberculous pleural effusions
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=tubercul/4487&selectedTitle=1%7E21&source=search_result

Special tests — Several special tests, such as pleural fluid adenosine deaminase and lysozyme concentrations, have been investigated for use in diagnosing tuberculous pleural effusions. None are routinely used at present.
->許多特殊的檢查可以幫忙診斷TB性胸水。可惜的是,沒有任何一種被當作routine檢查。

Adenosine deaminase — Pleural fluid adenosine deaminase (ADA) concentrations are elevated in tuberculous pleural effusions. Some large series suggest that ADA is 100 percent sensitive and 95 to 97 percent specific when a value above 45 to 60 U/L is found. However, one report found levels above 43 U/L in only 68 of 87 cases (78 percent sensitivity), while other series found specificities in the range of 85 to 89 percent.
->胸水中腺嘌呤去胺脢(ADA)濃度在TB性胸水中會升高。許多研究指出當濃度超過 45 to 60 U/L,其 診斷sensitivity達100% ,specificity達 95 to 97 %。不過有些報告說specificity其實只有78%或85-89%。

Specificity is decreased by high ADA levels that occasionally occur in other conditions, including rheumatoid effusion, empyema, mesothelioma, lung cancer, parapneumonic effusion, and hematologic malignancies. Choosing a lower ADA cutoff value will increase sensitivity at the expense of specificity. However, pleural effusions with an ADA level below 40 U/L are rarely caused by tuberculosis .
-> 偶而會遇到類風濕性胸水.膿胸.間皮癌.肺癌.肺炎性胸水和血液腫瘤等原因引起的胸水,其ADA濃度也會上升,因此會降低ADA診斷TB性胸水的specificity。胸水ADA濃度如果小於40U/L,很少是因為TB引起的。
These variable findings may in part reflect failure to distinguish between the two principal isoenzymes, ADA-1 and ADA-2. ADA-2 is increased in tuberculous effusions, while ADA-1 rises in empyemas. Most studies have reported only the total ADA level.
-> ADA-2在tuberculous effusions會升高,ADA-1在epmyema會升高。不過大部分的實驗都是設計測定total ADA level。
At present, pleural fluid ADA remains "an aid to differential diagnosis," as it was originally described in 1978 . It is most useful in the 10 percent of patients with tuberculous pleurisy who have negative standard diagnostic studies, ie, negative pleural histology and culture.
->從1978年被發現以來,目前胸水ADA濃度的角色仍當作是"an aid to differential diagnosis"。它最有用的地方在於幫忙診斷有10%TB胸水的病人,而其胸水的 histology and culture都是陰性時。